鹿沢インラインスキーCUP 申込用紙
アルペン
ジュニアクラス
￥３０００
女子クラス
男子クラス
技術選
ジュニアクラス
￥２０００
ルーキークラス
￥５０００
女子エリートクラス
男子エリートクラス 学生
男子エリートクラス 社会人
前日練習（滑走）
希望する
希望しない
￥７００
海野スペシャル
参加する
参加しない
￥５５００
● ＩＮＳＡ会員は上記金額より￥５００引き。２競技の場合は、それぞれ割引。
宿泊（税別）
講習会参加￥８０００
通常（１泊２食）￥８５００
１泊１食￥６５００
氏 名
INSA会員No.
ふりがな
生年月日
西暦
年
月
日
所属クラブ
住 所
〒
自宅電話番号
/ FAX
携帯番号
緊急連絡者名
続柄
緊急連絡先
e-ｍａｉｌアドレス
通信欄・連絡事項
参加費
￥
前日練習
￥
海野スペシャル
￥
宿泊（税別）
￥
同伴者名
大会に参加される方のみ
誓約書
私は、大会参加にあたって、インラインスケートの危険性・ルール・マナーなど注意事項を理解し、大会期間中の自身の危険回避を行います。
私は、大会期間中、私にかかる滑走中の事故について、主催者に一切の責任を問いません。
私は、大会でのビデオ撮影された私の肖像権を＜鹿沢インラインスキーCUP実行委員会＞に無償にて提供し使用を許可するものとします。
私は、上記の内容を理解し、承諾します。
氏 名
日 付
年
月
日